| Городской департамент (управление) здравоохранения г. _____________________
директору д-на _________________________ (Ф.И.О. директора) Адрес: ________________________________ |
|
| Копия: | Городской фонд медицинского страхования города ________________________________
директору ГФМОС _____________________ (Ф.И.О. директора) Городская больница № ___ г. _____________ Главному врачу ________________________ (Ф.И.О. главврача) |
| От: ___________________________________
Адрес:________________________________ Тел.: _________________________________ e-mail: ________________________________ |
ЖАЛОБА
на врача ________________________________
(Ф.И.О., его должность)
| Сообщаю, что при обращении мной в медицинское учреждение, расположенное по адресу: __________________________________________________________________,
(укажите город, почтовый индекс и адрес) медицинским работником __________________________________________________ (Ф.И.О., должность) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. (кратко опишите факты и обстоятельства, при которых произошло нарушение ваших прав, дату и время происшествия) Прошу вас разобраться в произошедшем и принять необходимые меры воздействия к доктору _________________________________. Кроме того, прошу предоставить мне (Ф.И.О., должность) ________________________________________________________________________. (дополнительное обследование, направление к другому врачу, компенсацию за приобретенные медикаменты и т.д.) Приложение:
«__» _________ 201_ г. ___________/____________________ |