| В ____________________________________
______________________________________ (ФКУ «ГИАЦ МВД России», ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне) |
|
| От ___________________________________
(фамилия, имя, отчество) ______________________________________ ______________________________________ (лично, по доверенности, либо иной документ, подтверждающий ______________________________________ родство или факт усыновления (удочерения), установления опеки или попечительства) Адрес места регистрации ________________ ______________________________________ Телефон: ______________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования на гражданина (гражданку)
| (фамилия, имя, отчество ) | ||
| Фамилии, имевшиеся ранее | ||
| (число, месяц, год рождения) | ||
| (место рождения: село, район, область, республика) | ||
| (серия, № паспорта, когда и кем выдан) | ||
| (место жительства или пребывания) | ||
| (При необходимости указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее) | ||
| Приложение: | ||
«___» _________ 201 __ г. ____________________
(подпись)