В Государственную инспекцию
от
(фамилия, имя, отчество)
| дата рождения | , место рождения | ||
| (число, месяц, год) | (республика, |
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей)
(адрес места жительства, пребывания)
| Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия | номер | , |
выдан
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с
(прохождением подготовки, самостоятельной подготовки,
окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.)
| Водительское удостоверение серия | номер | категории |
выдано
(наименование подразделения и дата выдачи)
К заявлению прилагаю
| « | » | год | |||||
| (подпись) |
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты:
| « | » | г. | ||||||||
| / | / | |||||||||
| (должность, подпись, фамилия сотрудника) | ||||||||||
(оборотная сторона заявления)
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках
(проставляются результаты проверок по АИПС “Водитель”,
“Документ”, иных проверок)
| “ | ” | 20 | г. | / | / | ||||||
| (должность, подпись, фамилия сотрудника) | |||||||||||
Заключение должностного лица
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)
| “ | ” | 20 | г. | / | / | ||||||
| (должность, подпись, фамилия сотрудника) | |||||||||||
Заявителю выдано:
| водительское удостоверение серия | номер | категории | ||||||||||||||||||||
| временное разрешение серия | номер | |||||||||||||||||||||
| “ | ” | 20 | г. | / | / | |||||||||||||||||
| (должность, подпись, фамилия сотрудника) | ||||||||||||||||||||||
| Указанные документы получил(а) “ | ” | г. | |||||
| (подпись) |