ЗАЯВЛЕНИЕ о привлечении к уголовной ответственности по ст. 115 УК РФ в порядке частного обвинения

Мировому судье участка № ___________

___________________________________

(город, район)

___________________________________

(Ф.И.О. судьи)

От потерпевшего: ___________________

(Ф.И.О.)

Паспорт: ___________________________

Адрес: _____________________________

Телефон: ___________________________

Обвиняемый: _______________________

(Ф.И.О.)

Адрес: _____________________________

Телефон: ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о привлечении к уголовной ответственности по ст. 115 УК РФ в порядке частного обвинения

«___» _________ 201_ года примерно в «___» часов «___» минут мне были причинены легкие телесные повреждения гр. _________________________________.

(Ф.И.О. обвиняемого)

Обвиняемый нанес мне ____________________________________________________.

(удары, сдавливания, дергание за волосы и т.д.)

В связи с противоправными действиями обвиняемого я испытал (-а) физическую боль.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(подробное описание обстоятельств совершения преступления, с указанием места происшествия)

Противоправные действия обвиняемого могут подтвердить следующие лица (свидетели):

1. ______________________________________________________________________;

(Ф.И.О., контактная информация)

2. ______________________________________________________________________;

(Ф.И.О., контактная информация)

С телесными повреждениями я обратился (-ась) в травматологическое отделение ________________________________________________________________________.

(полное наименование больницы)

По результатам обследования мне был выдан соответствующий акт (прилагается).

На основании вышеизложенного,

Прошу:

Принять к производству дело о привлечении к уголовной ответственности _______________________________________ за совершение преступления,

(Ф.И.О. обвиняемого)

предусмотренного ч.1 ст.115 УК РФ.

Допросить указанных в заявлении свидетелей.

Приложение:

Заявление (+ 1 копия).
Копия паспорта (2 экземпляра).
Акт медицинского освидетельствования (+ 1 копия).

«___» _________ 201_ г. ________/__________________

подпись (с расшифровкой)