| В ___________________________________
_____________________________________ Адрес:_______________________________ От:__________________________________ (Ф.И.О. заявителя) Адрес:_______________________________ Тел:_________________________________ |
|
| На __________________________________
(имя юр. лица, на которого подается жалоба) Адрес:_______________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оскорблении личности
| «___» _________ 201_ г. гражданин _______________________________________________
(Ф.И.О. лица, нанесшего оскорбление) унизил и оскорбил меня прилюдно в ______________________________________________, (место, где совершено правонарушение) а именно ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________. (описать подробно все обстоятельства дела — где, как, в какой форме было нанесено оскорбление) О нарушителе мне известно: _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________. (указать данные о преступнике — год рождения, адрес и т.д.) Подтвердить сказанное могут следующие свидетели (при наличии): 1. ____________________________________________________________________________; (Ф.И.О., адрес, телефон свидетеля) 2. ____________________________________________________________________________. (Ф.И.О., адрес, телефон свидетеля) В связи с вышеизложенным, прошу принять меры, провести проверку и возбудить дело об административном правонарушении по ст. 5.61 КоАП РФ. Приложение:
«___» ________ 201_ года Подпись ______________ |