Прокурору _________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________
(указать прокуратуру — по району или городскую)
От ________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: ___________________________
Адрес: _____________________________
Контактный телефон: ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
в период с «___» до «___» часов «___» __________ 201_ г. находился на (в) ________________________________________________________________________,
(указать адрес местонахождения)
где с со своими знакомыми _________________________________________________.
(указать занятие)
К нам подошли сотрудники полиции в звании _________________________________,
___________________________________, не представились и потребовали, чтобы мы
(указать, в форме или без)
прошли с ними в ______________________________, не объяснив причину для этого.
Документы, удостоверяющие личность, у меня имелись при себе. При этом они применили ко мне физическое насилие _______________________________________
________________________________________________________________________.
(указать какие виды насилия были применены)
Я сопротивления сотрудникам полиции не оказывал.
По прибытии в ________________________________, меня допрашивали сотрудники полиции о _______________________________________________________________.
(описать суть допроса, если допрос был)
При этом указанные сотрудники нанесли мне __________________________________
________________________________________________________________________.
(описать события и полученные травмы)
При этом сотрудники полиции требовали _____________________________________
________________________________________________________________________.
(указать суть требований, если требовали)
Фамилии сотрудников полиции, избивавших меня, известны:
__________________________________________________________________;
(Ф.И.О. сотрудника полиции, звание)
__________________________________________________________________.
(Ф.И.О. сотрудника полиции, звание)
Заявляю о том, что никаких правонарушений я не совершал, оснований для привода и задержания не имелось, какого-либо сопротивления сотрудникам милиции я не оказывал.
Во время задержания и нахождения в ________________________________________ мне были причинены следующие травмы, причинившие физическую боль и повлекшие за собой вред здоровью ____________ тяжести:
(указать степень)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(указать, какие травмы были нанесены)
После освобождения из __________________ я обратился за оказанием медицинской помощи в ________________________________________________________________.
(указать название медицинского учреждения)
Обращение надлежаще зафиксировано.
Указанные действия были явно преступными, незаконными, сотрудники полиции превысили свои полномочия и причинили вред моему здоровью.
На основании изложенного,
Прошу:
Провести проверку, принять установленные законом меры и возбудить уголовное дело по ч. 3 ст. 286 УК РФ.
Настоящим ходатайствую о проведении соответствующей судебно-медицинской экспертизы — в кратчайшие сроки.
«___» __________ 201_ г. Подпись: ________/______________