В ___________________________________
_____________________________________ Адрес:_______________________________
От:__________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Адрес:_______________________________
Тел:_________________________________
На __________________________________
(имя юр. лица, на которого подается жалоба)
Адрес:_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оскорблении личности
«___» _________ 201_ г. гражданин _______________________________________________
(Ф.И.О. лица, нанесшего оскорбление)
унизил и оскорбил меня прилюдно в ______________________________________________,
(место, где совершено правонарушение)
а именно ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.
(описать подробно все обстоятельства дела — где, как, в какой форме было нанесено оскорбление)
О нарушителе мне известно: _____________________________________________________
______________________________________________________________________________.
(указать данные о преступнике — год рождения, адрес и т.д.)
Подтвердить сказанное могут следующие свидетели (при наличии):
1. ____________________________________________________________________________;
(Ф.И.О., адрес, телефон свидетеля)
2. ____________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., адрес, телефон свидетеля)
В связи с вышеизложенным, прошу принять меры, провести проверку и возбудить дело об административном правонарушении по ст. 5.61 КоАП РФ.
Приложение:
____________________________ (доказательство № 1);
____________________________ (доказательство № 2).
«___» ________ 201_ года Подпись ______________