ЗАЯВЛЕНИЕ об избиении несовершеннолетнего

района ____________ города __________

___________________________________

(Ф.И.О. должностного лица)

(Ф.И.О. заявителя)

Адрес: _____________________________

(Ф.И.О. лица, нанесшего побои)

исходя из ________________________________________________________________

(описать обстоятельства происшествия)

_________________________________________________________________________

причинил телесные повреждения своему несовершеннолетнему ребенку __________

_________________________________ «___» __________ 20__ года рождения, когда он находился в ___________________________________________________________.

(место нанесение побоев)

Он ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(описать, как были нанесены побои)

Подтвердить факт нанесения побоев могут свидетели:

1. ______________________________________________________________________;

(Ф.И.О., адрес, телефон свидетеля)

2. ______________________________________________________________________.

(Ф.И.О., адрес, телефон свидетеля)

В связи с вышеизложенным, прошу разобраться с произошедшим и возбудить уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 116 УК РФ (Побои).

В соответствии с требованиями ч. 2 ст. 145 УПК РФ о принятом решении прошу мне (заявителю) сообщить.

О привлечении к ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 предупрежден.

«___» ____________ 201_ г. ___________________/__________